A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça (TJMT) determinou, em julgamento de recurso, que a operadora de plano de saúde, Unimed Norte Mato Grosso, pode cobrar coparticipação de beneficiário, desde que o valor total não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade contratada.
A decisão busca garantir o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), equilibrando o direito à saúde e a sustentabilidade do contrato.
O processo teve início após os pais da criança acionarem a Justiça para assegurar o custeio integral de terapias multiprofissionais recomendadas por equipe médica, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA, sem limitação de sessões e sem a cobrança de coparticipação. Em primeira instância, a sentença determinou que o plano deveria cobrir todas as sessões, afastando a cobrança prevista contratualmente.
A operadora recorreu ao Tribunal, argumentando que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato, em percentual de 30% por sessão, e que não inviabiliza o acesso ao tratamento. Sustentou ainda que excluir a cobrança comprometeria o equilíbrio financeiro e violaria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
No julgamento, o relator, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, destacou que a legislação e a jurisprudência permitem a cobrança de coparticipação, desde que ela não seja excessiva a ponto de dificultar o tratamento. Para conciliar esses interesses, a Turma Julgadora fixou um limite: o valor total cobrado a título de coparticipação não poderá superar, mensalmente, duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.
Com isso, o Tribunal reformou parcialmente a sentença de primeiro grau, autorizando a cobrança da coparticipação, mas dentro do teto estabelecido. Também foi determinada a divisão proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios, considerando o êxito parcial de cada parte. (Com informações da Assessoria do TJMT)
