O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento fora do previsto no contrato. O entendimento é da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que livrou a Unimed Cuiabá de autorizar tratamento especializado a criança com autismo.
A tese foi firmada durante sessão realizada no último dia 17, quando os membros da câmara julgadora acataram parcialmente um agravo de instrumento ingressado pela Unimed.
Na primeira instância, a empresa de planos de saúde acabou sendo obrigada a providenciar um tratamento multidisciplinar, com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, bem como custear atividades como equoterapia, natação e musicoterapia, para a criança autista.
A Unimed recorreu ao TJ, alegando que o tratamento não faz parte da relação de cobertura mínima no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Sustentou, ainda, que a decisão liminar concedida pelo Juízo de primeira instância “impõe prejuízos financeiros irreparáveis, causando impactos na prestação de serviços a outros beneficiários do plano de saúde”.
Na visão da relatora do caso no TJ, desembargadora Clarice Claudino da Silva, de fato, a operadora de planos de saúde não tem dever de autorizar todo o tratamento médico que não consta no contrato.
“Não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese”, entendeu a magistrada.
“Os tratamentos Equoterapia, Musicoterapia e Natação (Hidroterapia), bem como consulta com médico Psiquiátrica não constam do ROL da ANS, tampouco na avença entabulada entre as partes, o que afasta, em princípio, a obrigatoriedade da Agravante custeá-los”, observou a desembargadora.
Por outro lado, a relatora votou para manter a obrigação da Unimed de providenciar à criança consultas com fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional.
“Mantida a obrigação de cobertura dos procedimentos de Fonoaudiólogo especialista em Bobath, Psicólogo Comportamental especialista em Aba e/ou Denver e Terapia Ocupacional com especialista em integração sensorial, por não competir ao plano de saúde a escolha do melhor tratamento e sim ao médico que atende o paciente, segundo precedentes do STJ”.
O voto da relatora foi acompanhado pelos demais integrantes da câmara.
CONFIRA ABAIXO O ACÓRDÃO:
