Operadores de plano de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não devem restringir a forma ou o material utilizado para tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.
Esse foi o entendimento aplicado pela juíza Ana Paula da Veiga Carlota Miranda, da 5ª Vara Cível da Capital, ao obrigar a Unimed Cuiabá a custear tratamento de reabilitação a paciente internado em regime home care.
De acordo com os autos, o paciente encontra-se internado em sua residência desde que sofreu um acidente. Como tratamento, o médico receitou sessões intensivas de 3 horas diárias do método TheraSuit.
Contudo, a operadora de plano de saúde negou autorizar o tratamento, sob o fundamento de que a terapia não está prevista na Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Para a juíza, a não autorização do tratamento, por parte da Unimed, desvia da finalidade do contrato do plano de saúde, que é a proteção à vida e à saúde.
“O tratamento prescrito ao autor é relevante, diante dos benefícios que trará à sua saúde e qualidade de vida”, observou.
Por isso, a magistrada acolheu o pedido, uma vez que a demora na prestação do serviço pode trazer “sérios prejuízos à saúde” do paciente.
“Além do mais, os contratos de plano de saúde preveem a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa da ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar, o qual, devidamente atualizado (Res. Normativa 478/2017), apresenta no rol de procedimentos e eventos em saúde a reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética, reeducação e reabilitação neurológica, reeducação e reabilitação no retardo de desenvolvimento psicomotor, reeducação e reabilitação respiratória”, complementou.
Ainda na decisão, ela marcou para o dia 9 de setembro, uma audiência de conciliação entre as partes.
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