Mesmo que a operadora de plano de saúde defina seu próprio prazo de carência, a autorização para atendimento médico em casos de urgência deve ser concedida para não complicar o quadro clínico do paciente.
É o que concluiu o juiz Wladymir Perri ao determinar que a Unimed Cuiabá autorize a internação de uma bebê de 10 meses em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica, ainda que contrato de plano de saúde esteja em período de carência.
Segundo os autos, a criança foi diagnosticada com uma bactéria denominada “lencocitose com neutrofilia”, possuindo risco de morte. De acordo com a mãe, a bebê está entubada em um leito de pronto atendimento de um hospital em Cuiabá, mas precisa ser transferida para uma UTI pediátria em uma outra unidade de saúde.
Contudo, ao tentar fazer a transferência, a mãe foi informada que a Unimed não cobriria as despesas com a internação da criança, uma vez que o plano de saúde ainda está no prazo de carência para tal procedimento.
Ao analisar o pedido liminar, o juiz concluiu que o caso é de urgência e que a empresa deve autorizar a transferência da menor, independente do período de carência.
“No caso, embora a parte autora esteja no prazo de carência estipulada no contrato firmado entre as partes, é certo que a internação da autora se trata de urgência/emergência, considerando a complicação do seu quadro clínico – Bactéria “Lencocitose com Neutrofilia” -, conforme o laudo médico prescrito pela médica assistente (...) –, necessitando de UTI”, diz trecho da liminar.
Para embasar sua decisão, o magistrado citou que a Lei dos Planos de Saúde prevê o prazo de 24 horas para a cobertura de casos de emergência, “o que é o caso dos autos, de modo que, em princípio, não há razões para o indeferimento da solicitação”.
Ele ainda destacou entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que diz que “(...) o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”.
“No caso em comento, presente ainda o periculum in mora, uma vez que a negativa de cobertura do procedimento poderá acarretar na piora da saúde da parte autora. Assim, resta demonstra a necessidade da autorização da internação e a possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação, caso a medida não seja concedida liminarmente”, completou.
Ao determinar que a empresa custeie a transferência da bebê para a UTI pediátrica, o juiz fixou multa de R$ 15 mil em caso de descumprimento.
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